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受診希望医院　(梶原もしくは月１回の佐賀ファミリィアイ)(必須選択ではありません。選択しない場合自動的に福岡市の梶原アイクリニックになります)
—以下から選択してください—梶原アイクリニック希望佐賀のファミリィアイクリニック希望初診は佐賀で、手術は梶原希望
受診希望分野＊
—以下から選択してください—眼瞼下垂(まぶたの重さ)逆まつげその他まぶたの手術頭痛や肩こり白目のしみ・粒のレーザーその他の目やまぶたの疾患
気になっている目は左右どちらか両側か
左目右目両側特に無し
初診希望の日付(※梶原は水木金土)をカレンダーから選択 (★必須)

希望日の時間帯　上記のカレンダーで「受付中」と記載されている日時のみご予約可能です。 (★必須)今月来月などは満予約で選択不能です。

第二希望の日程 (任意)

予約確認のご連絡を差し上げる時の手段 (★必須)電話は大まかに時間帯選択があります
—以下から選択してください—極力メールで希望(PCのメアド推奨)日中9〜17時に電話で希望(クリニックから着信来ます)17時以降に電話で希望(知らない携帯番号から着信来ます)どちらでもOK
LINE使用希望の有無　初回はLINEは使えませんが、初診日以降は連絡手段にLINEを希望されますか (★必須) Ctrl同時押しで複数選択も可能
—以下から選択してください—できればLINEが一番良いまだわからないLINEより電話がよいLINEよりEメールがよいLINEはほぼ使ってない
氏名 (★必須ですがカタカナでもOK)

年齢 (★必須)

性別 (★必須)
—以下から選択してください—男性女性その他
メールアドレス (★必須/携帯キャリアのメールアドレスではこちらからのメールが届かない場合があり、電話連絡にさせていただく事があります)

メールアドレス確認用再入力

郵便番号 (★必須。ハイフンは不要)

ご住所 (郵便番号が正確なら住所空欄でもOK)

電話番号(半角) (★必須)

来院時の交通手段(★必須) 眼瞼下垂では目がぼやける薬を使う事があるため2時間ほど運転はできなくなります。
—以下から選択してください—公共交通機関で行く車か二輪を運転して行く他の人に乗せてもらう徒歩または自転車で行くその他
キャンセル枠がでた時、連絡希望ですか？ (任意) CommandかCtrl同時押しで複数選択も可能
—以下から選択してください—連絡不要。今の希望日で充分水曜枠なら早めたい木曜枠あれば早めたい金曜枠なら早めたい土曜枠なら早めたいその他コメント欄に記載します
コンタクトレンズ使用経験 (★必須) CommandかCtrl同時押しで複数選択も可能　HCLはハードコンタクトの事、SCLはソフトコンタクトの事です。
—以下から選択してください—HCLを現在使用中HCLを10年以上使用した時期がある過去HCLを数年使ったSCLのみ経験あり現在ほぼCLは使わずSCLもHCLも常用中CL経験は無し
上まぶたの相談の方のみ、二重線の状態について CommandかCtrl同時押しで複数選択も可能
—以下から選択してください—二重幅がだんだん広がってきた二重線が３本など複数の線になってきた二重幅が狭く細くなってきた元からずっと一重(もしくは奥二重)特に二重は変化していないわからない

お困りの内容(コメント欄) (★必須ですが簡単にで結構です) 最大800字まで 過去にまぶたの手術をうけているかどうかもご記入ください。
お電話を差し上げる時間帯にご希望があればご入力ください。
繰り返しになりますが、メールアドレスはdocomo,auなど大手携帯キャリアのものは避けてください。より早い初診枠のキャンセル待ちをご希望の方はその旨(希望の曜日)をご入力ください。

←最後にこの送信ボタンを押してください。
送信していただいた内容をスタッフが読みましたら、上記の日程表のご指定の時間枠のところが停止中に変化します。極力24時間以内にご連絡します。ご連絡申し上げても応答・返信が無い場合は予約は取れません。
クリニックではなく当サイト「福岡眼瞼下垂手術センター」の「久保や加藤(女性)」がご連絡する場合が多いですので、心に留めておいてください。