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眼瞼手術の担当(当サイト管理人)より

水曜・（木曜は月１回あり）・金曜・土曜が梶原の眼瞼外来営業日です(金曜日は原則初診枠無し)。

※iPhone,iPadなどでreCAPTCHA(私はロボットではありませんというメッセージ)が表示され内容がどうしても見れない場合はさらに下のリスト形式を見られるか、別ページになりますがこちらをクリックしてご確認ください。

カレンダー形式

↓リスト形式（表示月を進めるには下記カレンダーの左上の「>」をタップしてください。
前の月に戻すには右上の「<」をタップ　　

このあたり↓

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受診希望医院　(梶原もしくは月１回の佐賀ファミリィアイ)(必須選択ではありません。選択しない場合自動的に福岡市の梶原アイクリニックになります)

受診希望分野＊

気になっている目は左右どちらか両側か
左目右目両側特に無し
初診希望の日付(※梶原は水木金土)をカレンダーから選択 (★必須)

希望日の時間帯　上記のカレンダーで「受付中」と記載されている日時のみご予約可能です。 (★必須)今月来月などは満予約で選択不能です。

第二希望の日程 (任意)

予約確認のご連絡を差し上げる時の手段 (★必須)電話は大まかに時間帯選択があります

LINE使用希望の有無　初回はLINEは使えませんが、初診日以降は連絡手段にLINEを希望されますか (★必須) Ctrl同時押しで複数選択も可能

氏名 (★必須ですがカタカナでもOK)

年齢 (★必須)

性別 (★必須)

メールアドレス (★必須/携帯キャリアのメールアドレスではこちらからのメールが届かない場合があり、電話連絡にさせていただく事があります)

メールアドレス確認用再入力

郵便番号 (★必須。ハイフンは不要)

ご住所 (郵便番号が正確なら住所空欄でもOK)

電話番号(半角) (★必須)

来院時の交通手段(★必須) 眼瞼下垂では目がぼやける薬を使う事があるため2時間ほど運転はできなくなります。

キャンセル枠がでた時、連絡希望ですか？ (任意) CommandかCtrl同時押しで複数選択も可能

コンタクトレンズ使用経験 (★必須) CommandかCtrl同時押しで複数選択も可能　HCLはハードコンタクトの事、SCLはソフトコンタクトの事です。

上まぶたの相談の方のみ、二重線の状態について CommandかCtrl同時押しで複数選択も可能

お困りの内容(コメント欄) (★必須ですが簡単にで結構です) 最大800字まで過去にまぶたの手術をうけているかどうかもご記入ください。
お電話を差し上げる時間帯にご希望があればご入力ください。
繰り返しになりますが、メールアドレスはdocomo,auなど大手携帯キャリアのものは避けてください。より早い初診枠のキャンセル待ちをご希望の方はその旨(希望の曜日)をご入力ください。

←最後にこの送信ボタンを押してください。
送信していただいた内容をスタッフが読みましたら、上記の日程表のご指定の時間枠のところが停止中に変化します。極力24時間以内にご連絡します。ご連絡申し上げても応答・返信が無い場合は予約は取れません。
クリニックではなく当サイト「福岡眼瞼下垂手術センター」の「久保や加藤(女性)」がご連絡する場合が多いですので、心に留めておいてください。

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